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小儿粘连性肠梗阻

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部位:腹部

> 科室:外科,儿科,中西医结合科,急诊 症状:胃肠气胀 直肠与肛门狭窄 腹痛 呕吐 排便障碍 脉搏细速 气过水声 停止排气 结肠梗阻 肠壁坏死

一般白细胞轻度增高,有中性核左移现象,若有肠坏死时,白细胞可以很高。血生化表现为低张性脱水。腹膜炎时,腹腔穿刺液白细胞显著增多,绞窄性肠梗阻时为血性腹水。1.腹部X线透视及平片 可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气,钡灌肠见结肠瘪缩无气,即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。粘连肠梗阻时,腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀,气液平面大小不等,在右侧腹部无肠管扩张的范围,偶也可出现小的肠腔气体影,提示为不完全性肠梗阻。当发现有异常扩张的肠襻,呈咖啡豆样、C形时,是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像,必要时可摄侧卧位X线片,与立位片对比观察。对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查,观察梗阻部位及梗阻程度,明确诊断。2.腹部超声检查 对特殊原因肠梗阻,如囊肿、肿瘤等,B型超声检查可以鉴别,有经验者可探查出梗阻部位的形态、是否为完全梗阻。 应与肠痉挛鉴别。肠痉挛的症状持续时间短,呕吐物为胃内容物或含胆汁,解痉药可缓解。粘连性肠梗阻还应与急性胃肠炎、腹膜炎、泌尿系结石卵巢囊肿扭转等鉴别,只要仔细询问病史,并做尿、便及X线和B超检查均可以鉴别。 常并发脱水,酸中毒肠穿孔,并发腹膜炎,感染性休克等。 后天性粘连性肠梗阻是腹腔内手术常见并发症,如何在手术中、术后预防粘连的发生是极其重要研究课题,在文献中,曾应用各种各样的药剂与物质,例如肝素、双香豆素、右旋糖酐、地塞米松、吲哚美辛、布洛芬、玻璃酸酸酶、链激酶、硅油等,从理论上有预防粘连作用,然而实际效果不肯定,尚待进一步研究。术中应仔细操作,不损伤过多的组织。止血要彻底,以防止形成血肿而产生粘连。肠管不能过久地暴露在腹腔外,覆盖脏器的纱布垫时间不宜太长。必须长时间暴露时应及时更换温盐水纱布,温度不宜过高,35~40℃为最合适。手套上的滑石粉必须冲洗干净,滑石粉在腹腔内可产生粘连。全腹膜炎手术病人,腹腔内脓汁应尽量吸净,必要时用含有庆大霉素和甲硝唑盐水溶液彻底冲洗腹腔,留置腹腔引流,术后24~48h拔掉引流管。缝合腹膜和脏器,均应平整,高低不平线结可形成粘连。前腹膜应尽可能缝合,后腹膜缺损可不必勉强缝合。帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后,早期进食,促进肠蠕动恢复,同时也可以口服多潘立酮。西沙必利(普瑞博思)等胃肠动力性药物,偶尔也可以应用新斯的明。术后早期应用超短波理疗,均可帮助肠蠕动的恢复,预防或减少肠粘连梗阻。 (一)治疗粘连性肠梗阻病儿手术后腹腔内粘连会更增加,再发生肠梗阻的机会随手术次数的增加而加多,故应先行非手术疗法。1.非手术疗法 凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法,同时应密切观察病情变化,一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现,立即进行手术。(1)禁食:胃肠减压,从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体,以减低梗阻近端肠管内压力,使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解,恢复至发作以前的粘连状态。(2)输液:矫正脱水及电解质紊乱,必要时输血、改善一般情况。(3)抗生素疗法:消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的感染。(4)中医疗法:祖国医学称肠梗阻为肠结。治以通里攻下、利水消胀法,常用大承气汤加减。处方举例:大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g,如肠腔内渗液多者,加用甘遂末。每次0.5~1.0g冲服。(5)灌肠疗法:可用1%盐水灌肠,也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。(6)保守观察:可自胃管灌入稀钡糊,观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。鉴别是完全性还是部分性肠梗阻,并可进一步观察梗阻远端的部位,有利于必要时选择手术切口之参考。2.手术疗法 保守观察治疗的病人如有以下指征即应中转手术:(1)中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。(2)腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛,在保守观察中有进展。(3)腹腔穿刺,腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。(4)服钡后,钡剂不能下行,或长期固定一处不变。手术具体方式根据当时病儿具体情况及病理变化决定,可作单纯粘连分离,肠切除吻合或外置造瘘,Ⅱ期吻合术。(二)预后预后与早期诊断、早期治疗密切相关。一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后,手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。

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